Pflegegrad für privat Versicherte: Antrag und Begutachtung durch Medicproof

Privat Versicherte stellen den Antrag bei ihrem privaten Pflegeversicherer; die Begutachtung übernimmt in der Regel Medicproof, der medizinische Dienst der privaten Versicherer. Bewertet wird nach denselben sechs Modulen und Punktgrenzen wie bei gesetzlich Versicherten, und die Leistungen müssen nach Art und Umfang gleichwertig sein.

Das Wichtigste in Kürze

• Wer privat krankenversichert ist, hat auch eine private Pflege-Pflichtversicherung, meist beim selben Unternehmen (§ 23 SGB XI).
• Die Leistungen sind gleichwertig. Statt einer Sachleistung gibt es eine Kostenerstattung in gleicher Höhe.
• Beihilfeberechtigte haben eine anteilige Pflegeversicherung; den Rest trägt die Beihilfe.
• Auch der private Versicherer muss innerhalb von 25 Arbeitstagen entscheiden, sonst zahlt er 70 € je begonnener Woche (§ 18c SGB XI).
• Bei Streit über das Ergebnis ist ein Zweitgutachten über den Versicherer möglich. Für eine Klage ist das Sozialgericht zuständig.

Wo stellen privat Versicherte den Antrag?

Bei dem Unternehmen, bei dem die Person ihre private Pflege-Pflichtversicherung hat. Wer privat krankenversichert ist, muss sich auch gegen Pflegebedürftigkeit versichern, in der Regel beim selben Unternehmen (§ 23 Abs. 1 SGB XI). Die Anschrift steht auf den Unterlagen der Krankenversicherung.

Wie bei der gesetzlichen Pflegekasse genügt zunächst ein formloser Antrag, zum Beispiel ein Anruf oder ein kurzer Brief. Medicproof weist selbst darauf hin, dass der Antrag zunächst formlos gestellt werden kann. Ein Brief hat den Vorteil, dass das Datum feststeht.

Wie läuft die Begutachtung durch Medicproof ab?

Der Versicherer beauftragt eine Gutachterin oder einen Gutachter, in der Regel von Medicproof. Begutachtet wird nach demselben Verfahren wie bei gesetzlich Versicherten: sechs Module, dieselben Kriterien aus Anlage 1 SGB XI, dieselbe Umrechnung und dieselben Punktgrenzen aus § 15 SGB XI. Die Begutachtung findet zu Hause statt; außerhäusliche Aktivitäten und Haushaltsführung werden erfasst, aber nicht gezählt.

Vorbereitung und Ablauf sind deshalb dieselben wie beim Medizinischen Dienst. Die Checkliste und das Pflegetagebuch von Klargrad passen auch hier. Der Pflegegrad-Check fragt nach der Versicherung und rechnet für privat Versicherte mit denselben Regeln.

Welche Leistungen gibt es für privat Versicherte?

Die private Pflege-Pflichtversicherung muss Leistungen vorsehen, die nach Art und Umfang den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung gleichwertig sind (§ 23 Abs. 1 SGB XI). An die Stelle der Sachleistung tritt eine Kostenerstattung in gleicher Höhe: Der Versicherer erstattet die Rechnung des Pflegedienstes bis zum jeweiligen Höchstbetrag.

Was gilt für Beamtinnen und Beamte mit Beihilfe?

Wer bei Pflegebedürftigkeit Anspruch auf Beihilfe hat, schließt eine anteilige, beihilfekonforme Pflegeversicherung ab (§ 23 Abs. 3 SGB XI). Versicherung und Beihilfe zusammen ergeben den vollen Schutz. Für den Antrag heißt das: Die Leistungen werden beim Versicherer und bei der Beihilfestelle beantragt.

Welche Unterlagen helfen bei der Begutachtung?

Dieselben wie bei gesetzlich Versicherten: der aktuelle Medikamentenplan, Arztbriefe und Krankenhausberichte, Unterlagen über Hilfsmittel und ein Pflegetagebuch über ein bis zwei Wochen. Eine vertraute Person, die den Alltag kennt, kann beim Termin dabei sein. Bei Beihilfeberechtigten ist es hilfreich, Bescheide der Beihilfe griffbereit zu haben.

Wie lange darf der private Versicherer brauchen?

Die Frist von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags gilt auch für private Versicherer. Halten sie sie nicht ein und haben die Verzögerung zu vertreten, zahlen sie 70 € für jede begonnene Woche (§ 18c Abs. 5 SGB XI). Mehr dazu im Ratgeber Frist der Pflegekasse.

Was tun privat Versicherte, wenn sie mit dem Ergebnis nicht einverstanden sind?

Ein privater Versicherer erlässt keinen Bescheid im Sinne des Sozialrechts. Deshalb gibt es kein Widerspruchsverfahren wie bei der gesetzlichen Pflegekasse. Medicproof beschreibt zwei Wege: Die versicherte Person wendet sich an ihren Versicherer und legt dar, in welchen Punkten sie mit dem Gutachten nicht einverstanden ist; dann kann ein Zweitgutachten beauftragt werden. Außerdem ist eine Klage vor dem Sozialgericht möglich, das auch für die private Pflegeversicherung zuständig ist (§ 51 Abs. 1 SGG).

Für die Prüfung des Gutachtens gilt dasselbe wie bei gesetzlich Versicherten: Modul für Modul mit dem Alltag vergleichen, fehlende Hilfe notieren, Unterlagen beilegen. Wie das geht, beschreibt der Ratgeber Widerspruch gegen den Bescheid.

Gilt die Pflegereform auch für privat Versicherte?

Nach dem Entwurf ja. Der Gesetzentwurf ändert die Punktgrenzen in § 15 SGB XI und die Umrechnung in Anlage 2; beides gilt für alle Begutachtungen. Nach dem Gesetzentwurf zählt das Recht am Tag des Antrags: Anträge, die bis zum 31.12.2026 gestellt werden, werden noch nach den heutigen Regeln begutachtet. Der Entwurf ist vom Bundeskabinett beschlossen, der Bundestag hat noch nicht entschieden. Mehr im Vergleich 2026 und 2027.

Häufige Fragen

Wer begutachtet privat Versicherte?

In der Regel Medicproof im Auftrag des Versicherers. Die Gutachterinnen und Gutachter kommen wie beim Medizinischen Dienst nach Hause.

Gibt es bei privat Versicherten einen Widerspruch?

Ein förmliches Widerspruchsverfahren wie bei der Pflegekasse gibt es nicht. Möglich sind ein Zweitgutachten über den Versicherer und eine Klage beim Sozialgericht.

Gilt die Pflegereform 2027 auch für privat Versicherte?

Nach dem Entwurf ja. Die Punktgrenzen in § 15 SGB XI gelten für alle Begutachtungen, und die private Pflege-Pflichtversicherung muss gleichwertige Leistungen vorsehen.

Quellen

• § 23 SGB XI (private Pflege-Pflichtversicherung)
• § 18c SGB XI (Frist und Zahlung bei Verzögerung)
• § 51 SGG (Zuständigkeit der Sozialgerichte)
• Medicproof: Begutachtung
• Methodik: so rechnet Klargrad

Stand: 26.10.2026. Zuerst veröffentlicht am 26.10.2026. Redaktion Klargrad.

Zitiervorschlag: Quelle: Klargrad, klargrad.de/ratgeber/pflegegrad-privat-versichert, Stand 26.10.2026